Delega ritiro referti medici: modulo compilabile online

I referti contengono dati sulla salute e la struttura li consegna solo all'interessato o a una persona da lui delegata per iscritto. Con questo modulo autorizzi un familiare o un'altra persona a ritirare i tuoi esami.

  • Gratis
  • Senza registrazione
  • Firma con il dito
  • PDF pronto da stampare
  • Aggiornato il 10 ottobre 2026

Un aiuto per compilare e firmare, non una consulenza. Le informazioni sono curate ma non garantite: per le questioni importanti, o se ci sono scadenze o diritti in gioco, affidati a un professionista e verifica con l'ufficio destinatario. Note legali

Prima di compilare

  • Molti ospedali e ASL hanno un proprio modulo di delega, spesso stampato sul foglio di ritiro consegnato il giorno dell'esame: se c'è, usa quello o portalo insieme a questa delega.

Campo obbligatorio

Chi delega
Chi ritira (delegato)
Esami da ritirare
Luogo e data
Firma

Firma con il dito o con il mouse. Se la firma deve metterla un'altra persona, lascia vuoto il suo riquadro.

Firma del delegante

La firma disegnata è solo un'immagine inserita nel PDF: il sito non verifica chi firma e l'ufficio potrebbe non accettarla. Note legali

Ti serve una firma con più garanzie? Con DataPDFEngine chi firma conferma con un codice via email e ricevi il PDF con il registro di chi ha firmato e quando (firma elettronica semplice, eIDAS). Puoi provarlo gratis. Prova DataPDFEngine →

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Anteprima del documento

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DELEGA AL RITIRO DI REFERTI MEDICI

Io sottoscritto/a ______________________, nato/a a ______________________ il __________, codice fiscale ________________, identificato/a con ______________________ n. ______________________,

DELEGO

il/la sig./sig.ra ______________________, nato/a a ______________________ il __________, identificato/a con ______________________ n. ______________________,

a ritirare presso ______________________ il referto relativo a: ______________________, eseguito a mio nome.

Autorizzo la struttura a consegnare la documentazione sanitaria al delegato, in busta chiusa, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003. Allego copia del mio documento di identità in corso di validità; il delegato si presenterà munito del proprio documento di identità e dell'eventuale foglio di ritiro rilasciato dalla struttura.

______________________, __________

Firma del delegante

Anteprima

Firma

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Fai firmare a un'altra persona

Chi apre il link trova il modulo già compilato e firma dal telefono.

Chi deve firmare con questo link?

Il link contiene i dati che hai inserito: mandalo solo alla persona interessata. Il sito non verifica chi firma. Non salviamo nulla sui nostri server: i dati viaggiano solo dentro il link. Con il pulsante WhatsApp il messaggio passa dal sito wa.me; se preferisci, copia il link e incollalo tu. Privacy

Ti serve una traccia di chi ha firmato e quando? Con DataPDFEngine la firma a distanza si conferma con un codice via email e ogni documento ha un registro con data, IP e impronta del file. Dal piano Starter. Vedi i piani →

Il tuo PDF è pronto

Lo trovi nei download. Rileggilo prima di consegnarlo: il modello è indicativo. Ricorda di allegare i documenti richiesti dall'ufficio.

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Cosa deve portare il delegato

  • Questa delega firmata dal paziente (o dal genitore, se il paziente è minorenne).
  • La fotocopia del documento di identità del delegante.
  • Il proprio documento di identità originale.
  • Il foglio di ritiro o la ricevuta di accettazione rilasciata dalla struttura, se c'è.
  • La ricevuta del ticket, se lo sportello la richiede.

Privacy: perché serve la delega scritta

I dati sulla salute sono una «categoria particolare» di dati personali (art. 9 del GDPR): la struttura sanitaria può consegnarli a un terzo solo se l'interessato lo ha autorizzato per iscritto. Per questo il referto viene di norma consegnato al delegato in busta chiusa, e lo sportello controlla con attenzione i documenti.

Alternativa: il referto online

Molte regioni e strutture rendono disponibili i referti online, sul Fascicolo Sanitario Elettronico o sul portale del laboratorio, con SPID, CIE o con le credenziali del foglio di ritiro. Se il servizio è attivo, puoi scaricare il referto senza mandare nessuno allo sportello.

Domande frequenti

Un familiare può ritirare i miei esami senza delega?

No: anche il coniuge o un figlio maggiorenne hanno bisogno di una delega scritta, salvo regole diverse della struttura. Senza delega lo sportello deve rifiutare la consegna per tutelare la tua privacy.

Chi ritira gli esami di un figlio minorenne?

Può ritirarli direttamente un genitore con il proprio documento. Se mandi un'altra persona (un nonno, una baby sitter) serve la delega firmata dal genitore: spunta l'opzione per il figlio minorenne nel modulo.

Posso delegare il ritiro di referti di esami diversi?

Sì, indicali tutti nel campo «Esame o prestazione», separati da una virgola. Se sono in strutture diverse, meglio una delega per ciascuna.

Cosa succede se non ritiro il referto?

Le strutture possono addebitare il costo intero della prestazione a chi non ritira il referto entro il termine previsto, anche se ha l'esenzione o ha pagato il ticket. Il termine è indicato sul foglio di ritiro.

Riferimenti normativi

  • Regolamento UE 2016/679 (GDPR), art. 9
  • D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali)
  • Codice civile, art. 316 (responsabilità genitoriale)

Modello fornito gratuitamente a scopo informativo: non costituisce consulenza legale e le informazioni riportate non sono garantite. Verifica sempre i requisiti con l'ufficio o l'ente destinatario. Note legali. Hai trovato un errore? Segnalacelo.